Il y a une dizaine d’années déjà un système de franchise avait été installé en assurance maladie. Le mécanisme en était simple : pour bon nombre de personnes, les tickets modérateurs, c’est-à-dire les montants qui restent à payer après le remboursement de l’assurance maladie, deviennent par accumulation des sommes parfois très importantes. D’où l’idée de comptabiliser pour chacun ces tickets modérateurs puis d’intervenir en remboursant complètement dès que ceux-ci dépassent un certain montant, un peu comme une assurance qui rembourse un sinistre au-delà d’une franchise.

Bien sûr, les remboursements en général doivent rester suffisants, mais ce système de franchise aide ceux qui ont beaucoup de soins et qui ont donc besoin d’être aidé davantage.

Avec le Ministre Vandenbroucke, sous la précédente législature, le système a fortement évolué : il a changé de nom et s’est appelé MAF, Maximum A Facturer. Il s’est surtout fortement élargi au point d’atteindre en 2003 une dépense qui va approcher les 125 millions d’euros.

Plus de personnes sont concernées et plus de soins sont comptabilisés. En effet, il comptabilise désormais aussi les tickets modérateurs pour les médicaments remboursés et les frais d’hôpital y compris ce que les personnes hospitalisées doivent payer pour les prothèses, implants ou matériel de synthèse dont le remboursement n’est que partiel.

Le système s’est étendu aussi avec des montants de franchise variables suivant le niveau de revenus. Ceux qui appartiennent à un ménage dont les revenus ne dépassent pas 13.956 euros par an ont une franchise de 450 euros par an. A l’autre bout de l’échelle, les ménages dont les revenus dépassent 56.600 euros par an ont une franchise annuelle de 2.500.euros.

Le système est devenu incroyablement complexe. Ainsi quand on parle de ménage pour le système du MAF, il ne s’agit pas du ménage mutualiste (titulaire et personnes à charge), ni du ménage fiscal, mais de personnes habitant sous le même toit.

Cela veut dire que les mutuelles sont tenues de globaliser les tickets modérateurs de nombreuses personnes, souvent même de plusieurs mutualités différentes. Et je ne parle pas de la manière dont il faut alors globaliser les revenus de ces personnes habitant sous le même toit pour définir à partir de quel niveau de franchise il faudra intervenir.

Ces complications, voulues par le précédent Ministre des Affaires sociales, entraînent d’énormes difficultés, mais aussi un manque de transparence très important qui insécurise fortement ceux qui bénéficient du MAF ou qui n’en bénéficient pas alors qu’ils pensent entrer dans les conditions. Le système est devenu très opaque dans son fonctionnement à cause de cette complexité.

Double paiement
Récemment, un problème supplémentaire s’est ajouté. Il est apparu, en effet, que des personnes ayant dépassé leur franchise retouchaient des remboursements via le MAF pour des montants qu’ils n’avaient pas payés. Il s’agit essentiellement de personnes qui ont souscrit et payé des assurances hospitalisations complémentaires. Ces personnes reçoivent leur facture d’hôpital, paient à l’hôpital ce qui reste à leur charge puis se font rembourser logiquement par leur assurance complémentaire souscrite. Mais, s’ils ont dépassé le plafond de leur franchise, ils reçoivent aussi un remboursement du MAF pour des sommes qui leur ont déjà été remboursées par leur assurance. Il ne s’agit en rien d’une fraude car ils paient pour cette assurance complémentaire, mais c’est une forme d’enrichissement sans cause dans la mesure où une même somme est remboursée deux fois. Nous avons estimé ces doubles paiements à environ 12,8 millions d’euros en un an. Ce n’est pas normal.

D’une façon plus générale, nous pensons aussi que les évolutions de ce MAF et sa croissance introduisent une forme de dérive dans l’assurance maladie. Celle-ci, en effet, repose sur le principe d’une assurance sociale: chacun souscrit et contribue en fonction de ses revenus, et non des risques qu’il représente, les interventions se font en fonction des besoins médicaux et non des revenus des personnes. Avec le MAF actuel et les remboursements différents suivant les revenus, le système change de nature. Le Ministre Vandenbroucke n’hésitait d’ailleurs pas à supprimer des remboursements car, disait-il, le MAF était là pour intervenir. Oui, mais en fonction des revenus, ce qui est contraire aux principes des assurances sociales et s’apparente plus à un système d’assistance sociale.

Nos propositions
Nous pensons qu’il faut réorganiser le MAF qui peut et doit rester un dernier filet de sécurité.

Que proposons-nous ? Plusieurs choses dans le sens d’une simplification :
• Abandonner la notion actuelle quasi impraticable de famille habitant sous le même toit et la remplacer tout simplement par la notion de titulaire et ses personnes à charge ;
• Abandonner ce système d’échelle comprenant 6 niveaux de revenus avec des montants de franchise différents et des remboursements via le fisc deux ans plus tard pour les catégories plus élevées. Il serait beaucoup plus simple, comme nous l’avions proposé autrefois, d’en revenir à deux niveaux : un niveau pour les bénéficiaires du remboursement préférentiel (BIM), les bénéficiaires d’une allocation pour handicapé et pour les faibles revenus. Pour ceux-là, le plafond de 450 euros par an pourrait être conservé. Puis un autre niveau unique valable pour tous les autres quels que soient leurs revenus. La franchise serait à calculer en fonction de l’impact financier possible. Il pourrait être par exemple de 800 à 1.000 euros.
• Comme il n’y aurait plus d’échelle de revenus, tout pourrait être géré au niveau de la mutuelle, c’est-à-dire beaucoup plus vite et sûrement qu’avec le système de MAF fiscal qui intervient deux ans plus tard. On peut aussi envisager que pour de grosses factures d’hospitalisation le règlement du MAF se ferait directement de la mutuelle à l’hôpital sans que le patient ait à avancer les sommes pour se faire rembourser des mois, voire des années plus tard. Les paiements cités ci-dessus disparaîtraient puisque le montant du remboursement MAF ne serait plus facturé au malade, mais payé directement par sa mutualité dans le cadre du MAF.

Le MAF représente incontestablement un progrès social, un filet de sécurité pour les malades chroniques et malades graves surtout. Mais il ne faut pas qu’il devienne un alibi pour des suppressions de remboursement. Il faut aussi le réorganiser pour le rendre plus simple, plus transparent et plus efficace.

Édouard Descampe
Secrétaire général
Mutualités Chrétiennes