La réglementation du tiers payant prévoit que la part des honoraires remboursée par la mutuelle soit directement versée au médecin, à l’infirmier ou à l’infirmière, au kinésithérapeute par l’organisme assureur.

Dans ce cas, le patient ne paye que le ticket modérateur et pas l’honoraire complet : il ne doit donc plus se rendre à la mutuelle afin d’être remboursé.

Dans un nombre de cas, comme lors d’une hospitalisation, cette procédure « dite du tiers payant » est obligatoire. Dans une série d’autres situations, cette procédure est facultative : cela dépend du professionnel des soins de santé, qui décide ou non de régler ses comptes directement avec la mutuelle (de plus, le professionnel des soins de santé, doit appliquer les tarifs légaux).

Dans d’autres situations, comme lors d’une consultation ou d’une visite à domicile du médecin, le tiers payant ne peut pas être appliqué. Il existe une série d’exceptions à cette règle, c’est précisément à propos de ces exceptions qu’un problème a été identifié. Une précision s’impose pour éviter les malentendus : les exceptions à l’interdiction de l’application ne constituent pas un droit des patients, mais une faveur octroyée par décision du professionnel des soins de santé. En pratique, peu l’accordent.

Dans le passé, l’exception à l’interdiction était possible pour les familles qui entraient en ligne de compte pour la « franchise sociale ». La franchise sociale n’existe plus depuis 2002, remplacée par le maximum à facturer pour toutes les familles. (MAF) Lors de cette instauration, la distinction était faite entre trois catégories : une catégorie d’assurés sociaux dont il est tout à fait clair qu’ils ne disposent que d’un petit revenu et pour laquelle a été établi automatiquement un maximum de 450 EUR (annuel) pour les tickets modérateurs (le « MAF social ») ; une catégorie de modestes revenus, pour laquelle une limite de 450 ou 650 EUR a été instaurée et pour laquelle on vérifie chaque année le revenu familial (« le MAF des revenus ») et une catégorie de revenus plus élevés (le « MAF fiscal » ).

La différence entre la deuxième et la troisième catégorie se situe au niveau du mode de remboursement : pour la deuxième catégorie, le remboursement est effectué immédiatement après que la limite de 450 ou de 650 EUR a été dépassée ( après que la mutuelle a contrôlé le revenu familial.) Au niveau de la troisième catégorie, le remboursement s’effectue lorsqu’on paye les impôts, donc généralement deux ans plus tard.

Les chefs de familles ou les personnes isolées qui sont au chômage depuis plus de 6 mois et qui ne profitent pas d’un traitement de faveur ainsi que les personnes handicapées qui reçoivent une prime d’intégration de la catégorie 3 ou 4 et pour lesquelles il n’y a pas d’intervention sous la forme d’un revenu de remplacement, font (en fonction de leur revenu familial) partie de la deuxième ou de la troisième catégorie. Auparavant ils disposaient de la franchise sociale. Ces personnes ressortissent désormais de la deuxième catégorie du MAF, parce que tous les ayants droits ne disposent pas, par définition d’un bas revenu. Par conséquent, une vérification des revenus est nécessaire afin de définir le plafond du MAF auquel ils ont droit et le mode de remboursement (différé) que le système leur octroie.

Etant donné que la réglementation du tiers payant se réfère à la franchise sociale, celle-ci devrait être adaptée. Après concertation au sein de l’INAMI, la décision a été prise d’appliquer le règlement d’exception aux ayants droit du MAF social. Cette application mécanique a abouti à l’exclusion de plusieurs milliers de personnes du système.

Aujourd’hui le Ministre Demotte veut revenir à la réglementation qui était d’application avant la modification. En effet, il considère qu’il est inacceptable que les chômeurs de longue durée ou les personnes handicapées qui disposent d’un bas revenu, personnes fragilisées s’il en est, soient contraintes d’avancer les frais complets des honoraires, alors qu’ils ne devaient pas le faire antérieurement.

Le Ministre a demandé à l’INAMI de proposer rapidement et en concertation avec les mutuelles une adaptation des textes et de la réaliser, si possible, avec effet rétroactif. Le Ministre attend ce texte d’ici un mois.